曾用名

籍贯

性别

有何特长

本人成分

文化程度

民族

何时入

团、入党

家庭住址

（工作单位）

邮政编码

身份证号

联系电话

婚否

对方姓名

政治面貌

现在何处

任何职务

何时何

地何原

因受过

何种奖励

何时何

地何原

因受过

何种处分

本 人 学 历 及 社 会 经 历

自何年何月至何年何月

在何地、何学校、何单位工作或学习、任何职

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家 庭 成 员 和 主 要 社 会 关 系

称谓

姓 名

年龄

家庭出身

政治面貌

职 务

现在何处、何单位工作

该学生于 年 月入我校

专业 层次学习。

公章

年 月 日